Kaum ein gesetzlich Versicherter weiß, welche Leistungen und Diagnosen über ihn gespeichert sind. Das kann im Leistungsfall zu bösen Überraschungen führen!

Eine für uns alltägliche Geschichte: Kunden wünschen die Absicherung biometrischer Risiken (z.B. Tod, Berufsunfähigkeit) und nach entsprechender Beratung entscheidet sich im konkreten Fall eine Kundin für einen Tarif zur Absicherung im Falle der Berufsunfähigkeit.

Der Antrag wird soweit ausgefüllt und nun geht es an die Gesundheitsfragen. Da sich die Kundin bezüglich zweier Behandlungen unsicher ist, empfehlen wir von der gesetzlichen Krankenversicherung eine Versichertenauskunft einzuholen (alle abgerechneten Leistungen mit Diagnosen im Abfragezeitraum). Das wäre zwar grundsätzlich nicht unbedingt notwendig, sofern die Kundin alle Angaben nach besten Wissen und Gewissen macht.

Unsere Kundin erhielt nach immerhin 14 Tagen die Auskunft von ihrer gesetzlichen Krankenversicherung. Zu Ihrer Überraschung wurden dort z.B. bezüglich einer einseitigen Knöchelfraktur beide Knöchel in der Abrechnung angegeben. Noch erstaunlicher waren die Angaben des Gynäkologen, der über Jahre hinweg ‘nicht entzündliche Erkrankungen’ diagnostiziert und abgerechnet hat. Diese Eintragungen waren zusätzlich mit dem Schlüssel ‘G’ versehen (gesicherte Diagnose), statt mit einem ‘A’ (Ausschluss).  Auf telefonische Nachfrage wurde unserer Kundin erklärt, dass man das aus ‘abrechnungstechnischen Gründen’ bei allen Patientinnen der Praxis so handhaben würde. Auf Nachfrage und gegen Gebühr würde man das auch gerne schriftlich bestätigen. Für das Problem, das die Kundin mit einer jahrelangen ‘gesicherten Diagnose’ in ihrer Krankenakte hat, hatte man in der Praxis kein Verständnis.

Wir schon!

§ 19 VVG
Anzeigepflicht

(1) Der Versicherungsnehmer hat bis zur Abgabe seiner Vertragserklärung die ihm bekannten Gefahrumstände, die für den Entschluss des Versicherers, den Vertrag mit dem vereinbarten Inhalt zu schließen, erheblich sind und nach denen der Versicherer in Textform gefragt hat, dem Versicherer anzuzeigen. Stellt der Versicherer nach der Vertragserklärung des Versicherungsnehmers, aber vor Vertragsannahme Fragen im Sinn des Satzes 1, ist der Versicherungsnehmer auch insoweit zur Anzeige verpflichtet.

(2) Verletzt der Versicherungsnehmer seine Anzeigepflicht nach Absatz 1, kann der Versicherer vom Vertrag zurücktreten.

(3) Das Rücktrittsrecht des Versicherers ist ausgeschlossen, wenn der Versicherungsnehmer die Anzeigepflicht weder vorsätzlich noch grob fahrlässig verletzt hat. In diesem Fall hat der Versicherer das Recht, den Vertrag unter Einhaltung einer Frist von einem Monat zu kündigen.

(Hervorhebungen durch uns. VVG = Versicherungsvertragsgesetz)

Im Leistungsfall (denn erst dann hätte die Versicherung vermutlich die Krankenakte angefordert) wäre es wahrscheinlich zu einem Rücktritt des Versicherers vom Versicherungsvertrag gekommen – wegen einer vorvertraglichen Anzeigepflichtverletzung. Die Kundin hätte mutmaßlich keine Leistung erhalten. Der Kundin würde nun der Beweis obliegen, dass Sie keine Erkrankungen hatte (auch keine Kenntnis) und nur ein Knöchel gebrochen war und nicht beide. Ob das in ggf. 15 oder 20 Jahren zu bewerkstelligen gewesen wäre, insbesondere, wenn vielleicht die Praxis schon übernommen oder aufgegeben wurde,  erscheint fraglich. Die besseren Argumente – nämlich die Eintragungen in die Krankenakte – hätte dann der Versicherer gehabt. Zumindest hätte sich der Zeitpunkt der Leistungserbringung aufgrund langwieriger gerichtlicher Auseinandersetzungen mutmaßlich deutlich nach hinten verschoben.

Unsere Kundin ist nun dabei, ihre ‘Krankenakte’ in Ordnung zu bringen – notfalls mit rechtlichem Beistand. Zukünftig wird sie sich nach jedem Arztbesuch eine Patientenquittung ausstellen lassen. Ein Vorgehen, welches wir allen gesetzlich versicherten Kunden empfehlen, damit sie wissen, was über sie an die Krankenkasse weitergemeldet und dort gespeichert wird. Die meisten Ärzte werden das sicherlich auch korrekt handhaben, doch Kontrolle ist sicherlich besser als Vertrauen.

Alle Kunden, die biometrische Risiken absichern möchten und nicht wissen, was über sie bei der Krankenversicherung gespeichert ist, raten wir zur Versichertenauskunft bei ihrer Krankenkasse, damit sie nicht aufgrund falscher Eintragungen in die Falle der vorvertraglichen Anzeigepflichtverletzung geraten. Die privat versicherten Kunden sollten das über die Arztrechnungen, welche sie ja unmittelbar erhalten, nachvollziehen können.


Vorvertragliche Anzeigepflicht – Fallen für gesetzlich Versicherte!

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